2011年6月19日，无锡市惠山区钱桥街道钱桥社区的一幢老办公楼在装修过程中突然整体坍塌，事故造成重大人员伤亡和财产损失。根据国家安全生产法律法规的规定，省政府迅即成立事故调查组，按照“四不放过”原则进行了认真细致的调查。经调查认定，这是一起由于房屋墙体遭遇连续暴雨冲刷浸泡，泥灰软化流失、强度严重降低，墙体承载能力严重不足，房屋结构存在严重安全隐患，无资质施工、现场管理不规范，安全监管不到位造成的房屋坍塌责任事故。近日，国务院安委会办公室审核同意省安委会的事故调查处理意见，省政府批复同意结案。现将调查处理结果予以公布。

一、事故经过

2011年5月，钱桥社区决定对老办公楼进行重新装修。6月初，钱桥社区将老办公楼内外墙装修工程发包给季荣良（钱桥社区人，无建筑施工资质），将水电安装发包给严华（钱桥社区人，社区电工，无建筑施工资质），均未签订书面施工合同，口头约定工程造价待工程结束后审计确定。主要施工内容为铲掉1.8米以下房屋内墙面和全部外墙面的原有粉刷层并重新粉刷，以及水电安装。

6月10日季荣良、严华分别组织施工作业人员按通常工序，开始铲除内外墙粉刷层，至16日建筑外墙和2-4层内墙粉刷层已基本铲除，房屋门、窗除底楼一扇门未拆除外，其余已全部拆除。17日至18日，因连续暴雨暂时停工。6月19日晨雨停后，季荣良和严华分别于7时左右组织16名工人进场准备施工（其中4人在三楼、四楼准备粉补电路线槽，8人在一楼、二楼搬活动室桌椅，4 人在楼外西南角安装卷扬机、准备吊灰）。8时许，一名在楼房外作业的工人发现因雨水浸泡的墙体局部变形开裂，墙砖掉落、大梁下挫，在尚未来得及采取加固措施的情况下，该幢大楼突然整体坍塌。事故造成11人死亡、5人受伤，直接经济损失685万元。

二、事故原因

（一）事故直接原因：

老办公楼在前一阶段装修施工过程中，尽管未改变房屋结构，但由于铲除了内外墙粉刷层，在连续暴雨冲刷浸泡下，承重墙体砌筑泥灰软化流失、强度严重降低，造成墙体承载能力严重不足，导致房屋瞬间突然坍塌。经综合分析认为：由于房屋结构体系存在严重缺陷，装饰施工组织不规范，缺乏安全检查和防范措施，加之灾害性天气的不利影响，是本次事故的直接和主要原因。

（二）事故间接原因：

1、老办公楼存在严重安全隐患。该房屋建造时未经设计，结构体系存在严重缺陷，结构安全存在严重隐患，在正常使用情况下，处于危险状态。

2、装修工程组织不规范。该工程违规发包，施工单位无资质；施工前未对房屋进行安全性评估，对可能存在的安全隐患认识不足；施工中，现场施工和管理人员缺乏相关知识和经验，当墙体遭受暴雨后，未作检查和采取安全防范措施。

3、装修工程发包违反相关规定。该工程实施前，工程装修决策未经社区“两委会”讨论通过，钱桥社区未按规定办理有关报批、审批手续，也未进行工程设计。该工程实施时，未组织招投标，钱桥社区于2011年6月初将老办公楼内外墙装修、水电安装工程分别发包给不具备施工资质的季荣良和严华。

4、有关行政主管部门安全监管不到位。无锡职教园区（钱桥街道）规划建设局在实际工作中，未按有关建筑领域预防坍塌事故专项整治工作要求，认真开展事故防范工作。日常检查中，对辖区内未报批的村镇建设工程巡查不到位，未能及时发现并制止钱桥社区违规实施建设工程的行为。无锡市惠山区房管局没有正确履行工作职责，未能发现钱桥社区坍塌房屋存在的安全隐患，对辖区内房产安全检查存在监管不到位的问题。

三、对事故责任单位和责任人的处理

（一）季荣良，外墙装修施工负责人，由公安部门以涉嫌重大责任事故罪立案处理。

（二）严华，水电安装施工负责人，由公安部门以涉嫌重大责任事故罪立案处理。

（三）黄道宇，外墙装修施工现场负责人，由公安部门以涉嫌重大责任事故罪立案处理。

（四）雍茂盛，水电安装施工现场负责人，由公安部门以涉嫌重大责任事故罪立案处理。

（五）武阿扣，钱桥街道调研员兼钱桥社区书记（正科级），由公安部门以涉嫌重大责任事故罪立案处理。

（六）张顺根，钱桥社区主任，由公安部门以涉嫌重大责任事故罪立案处理。

（七）钱立新，无锡职教园区规划建设局建管科科长。给予党内警告处分。

（八）马向东，无锡职教园区规划建设局局长。给予行政记过处分。

（九）杜巍，无锡职教园区党工委副书记、管委会副主任，钱桥街道党工委副书记、街道办事处主任。给予行政记过处分。

（十）徐国平，无锡职教园区规划建设局建管科聘用工作人员。予以辞退。

（十一）殷并，惠山区房管局房产市场科科长（副科级）。给予行政记过处分。

（十二）蒋正明，惠山区钱桥房管所所长（事业编制）。给予行政记过处分。

（十三）吴少华，惠山区房管局局长（副处职）。给予行政警告处分。

（十四）陈金良，惠山区副区长。给予行政警告处分。

（十五）无锡市人民政府向江苏省人民政府作出深刻的书面检查。

四、事故防范措施

（一）建设单位必须依法依规进行项目管理，严格按有关规定做好项目招投标工作。全省各建设单位要依法依规建立和完善相关规章制度，严格按相关规定实施工程建设，严格建设项目安全管理，杜绝违法违规建设行为。

（二）建设和房管等行政主管部门必须着力消除安全监管上的盲区死角，确保安全监管全覆盖。各级建设和房管等行政主管部门都要深刻吸取事故教训，严格安全监管工作程序，落实监管工作责任，深化“打非”专项行动，全面排查整治建设工程领域非法违法行为。

（三）地方政府要严格落实“打非”责任，进一步加强安全生产工作。要强化地方政府特别是区（县）、街道（乡镇）两级的“打非”责任，加强部门之间协作配合，形成工作合力。要进一步落实各级安全生产责任制，督促有关部门严格施工现场安全监管，督促施工企业、个体承包者落实安全生产主体责任。

（四）各级人民政府要加强监督检查，落实老旧房屋安全监管责任，加强灾害性天气安全管理。各级人民政府要进一步明确老旧房屋安全监管职责，并加强领导和监督检查。要严格执行安全值班和领导带班制度，及时督促有关部门和单位落实恶劣天气和夏季高温汛期的各项针对性措施，有效防范因灾害性天气诱发的各类事故。